– Tyvärr har inte våra rutiner och riktlinjer följts, så det som hänt är att det varit tysta överenskommelser mellan personalen istället för dokumentation. Vi har så pass många som jobbar och på så olika tider, då är vi beroende av att man verkligen sköter dokumentationen.

Marie Pihl är verksamhetschef för vård och omsorg i Hultsfreds kommun. Det var hon som tog beslutet att en lex Sarah-utredning måste göras, sedan det framkommit att hemtjänsten besökt en brukare under två dygn, utan att träffa personen i fråga.

Personalen utgick ifrån att personen låg och sov på övervåningen och eftersom man fått till sig att hen inte ville bli störd när den sov, så gick man utan att titta in i sovrummet. Två dagar senare hittades personen död.

Artikelbild

| Per-Inge Pettersson (C) socialnämndens ordförande och Jonny Bengtsson (S), andre vice ansåg att ärendet var så allvarligt, att en amälan gjordes till IVO.

– Det är den mänskliga faktorn, det blev aldrig dokumenterat att personen sov, säger Marie Pihl. Det är väldigt viktigt att informationen förs vidare, att man inte träffat personen i fråga, så den personal som ska dit nästa gång vet det. Då måste man förvissa sig om att personen finns där den ska och mår bra.

Utredningen påbörjades omgående och nämndens arbetsutskott med ordförande Per-Inge Pettersson i spetsen tog beslut att också gå vidare med en anmälan till IVO, eftersom det var en så allvarlig händelse.

– Vi har redan tittat över våra rutiner och justerat dem – och framför allt tittat på hur vi säkerställer att rutinerna följs. Det arbetet är redan påbörjat och så välkomnar vi IVO:s svar, om våra åtgärder räcker.

Läs mer:

Hemtjänsten missade död person