Ett klagomål enligt patientsäkerhetslagen inkom till IVO efter att en flicka fötts med låg vitalitet.
Mamman kom in till sjukhuset med värkar och fostrets hjärtljud undersöktes. Den andra undersökningen ägde inte rum förrän en timme och 20 minuter senare och då hade hjärtljuden sjunkit.
En läkare tillkallades och hjärtljuden stabiliserades men när flickan föddes runt 25 minuter senare var hon enligt anmälan slapp, hade ett lågt pH och var tvungen att transporteras till neonatalavdelningen.
Att ingen ytterligare koll av fosterhjärtljuden gjordes mellan de två undersökningarna anses vara ett avsteg från rutin och det menar IVO inte är förenligt med god vård. Däremot skriver IVO att de inte med säkerhet kan avgöra om en avlyssning till hade gjort att barnet mått bättre efter förlossningen.