Den 25 mars förra året sökte en kvinna på Höglandet vård på akutmottagningen i Eksjö på grund av smärtor.
Smärtorna var lokaliserade kring hjärthalvan, från vänster revbensbåge, vänster brösthalva, vilken strålade ut i hennes vänstra axel.
Kvinnan fick blodförtunnande medel då lungemboli (propp) inte kunde uteslutas.
Inspektionen för vård och omsorg, som granskat en anmälan i ärendet anser att vården och behandlingen, vid det här tillfället var korrekt.
Fyra månader
Vården därefter ifrågasätts däremot:
Dagen efter fick kvinnan genomgå en så kallad CT-pulmonarisundersökning som uteslöt lungemboli eller något annat avvikande enligt journalen. Men enligt röntgensvaret som syntes tydligt hade man hittat en större cysta på mjälten som ett bifynd.
Men detta fynd noterades aldrig i journalen.
Patienten fick i stället veta att smärtorna hon kände bedömdes vara muskeloskelettala. Patienten fisk smärtstillande och skickades hem.
Men problemen försvann inte för kvinnan. I april var kvinnan tillbaka på akutmottagningen med samma symtom. Den 12 juli likaså.
IVO är kritisk till att alla i vårdledet undgått att reflektera över sambandet mellan smärtan och mjältcystan trots att patienten sökt akut flera gånger och träffat flera olika läkare.
I journalen står det att CT:n inte påvisade något patologiskt, trots att röntgensvaret tydligt visar en stor mjältcysta.
Det gick ytterligare ett par veckor och kvinnan blev sämre. Till slut besökte hon på nytt akuten och den här läkaren såg röntgenresultatet. En ny CT gjordes som visade sprucken mjältcysta och blod i buken.
Läkaren skickade kvinnan att opereras akut och mjälten togs bort. Något som IVO bedömer var adekvat. Kvinnan repade sig efteråt.
IVO ger Höglandssjukhuset kritik för sina brister gällande diagnostik och undrar varför regionen inte utrett händelsen tidigare.