Händelsen inträffade då en patient hade opererats för en höftfraktur på Höglandssjukhuset. Efter operationen, när patienten hade flyttats till en säng, upptäcktes det att tejpen som fixerat droppslangen lossnat och skadat huden.
För att skydda såren vid omläggningen la personalen på en salva, Cavilon, för att skydda huden. Men resultatet blev det motsatta.
Salvan började nämligen att brinna av sig själv.
Lågan släcktes omedelbart med en filt och patienten fick därför bara en ytlig brännskada.
Hudområdet kyldes sedan ner och patienten ska inte ha farit illa av skadan enligt sjukhuset.
Det är sedan tidigare känt att den aktuella salvan är brandfarlig men att den kunde självantända har aldrig skett tidigare enligt tillverkaren.
Händelsen är anmäld enligt lex Maria men även till tillverkaren och Läkemedelsverket.