Kvinnan som i dag uppnått pensionsålder skulle för ett par år sedan genomgå en operation på Höglandsjukhuset.
Men det blev en mycket traumatisk upplevelse för henne.
Det medicinska ställningstagandet inför operationen var korrekt men när operationen inleddes brast det någonstans i kommunikationen. Läkaren kontrollerade inte vilken smärtlindring som var aktuell och om den satts in, inte heller om patienten var tillräckligt bedövad, när operationen inleddes.
Kvinnan från Mariannelund som låg på operationsbordet har i sin anmälan uppgett att hon förstod i samtalet mellan läkarna att hon inte fått den smärtlindring som hon skulle ha och som var planerad.
Kvinnan uppger att ingreppet gjorde mycket ont.
Flera fel
IVO konstaterar att i yttranden från den läkare som opererade var kommunikationen mycket bristfällig gällande bedövningen.
Inspektionen för vård och omsorg anser att läkaren inte uppfyllt kravet på god vård.
Dessutom bröt läkaren mot skyldigheten att dokumentera. Det finns nämligen inga anteckningar i journalen om det inträffade.
Inte heller finns händelsen att finna för avvikelser i vårdgivarens egna system för avvikelser.
Därför kritiseras även Region Jönköping i sitt ansvar avseende verksamhetens kvalité då samverkan mellan personalen brast med följd att patienten inte fick bra vård.
Region Jönköping ska ha vidtagit åtgärder för att något liknande inte ska hända igen. IVO understryker ändå vikten att samordna insatserna för patienterna.