Det var en kväll i slutet av april som en vårdtagare på ett LSS-boende i kommunen skulle duscha. En personal skulle hjälpa till men någon form av schism uppstod.
Situationen slutade med att personalen gick därifrån och lämnade brukaren ensam i duschen där varken larm eller hjälpmedel fanns för att ta sig ut från duschutrymmet.
I samband med att brukaren lämnades vind för våg kontaktade personalen dock en anhörig som fick skynda till boendet. Vårdtagaren var helt ensam i 10-15 minuter.
– Vårdtagaren var rädd att mista livet och kände dödsångest. Det vill vi inte vara med om igen, säger Jonny Bengtsson, socialnämndens andre vice ordförande (S).
Därför gjorde kommunen en Lex-Sara anmälan till IVO, Inspektionen för Vård och Omsorg.
"Bedömningen är att personal har brustit i bemötande, lämnat den enskilde i duschen utan att den enskilde har kunnat tillkalla på hjälp, komma åt sina hjälpmedel eller sitt larm" skriver kommunen i anmälan, som de rubricerar som ett allvarligt missförhållande.
Enligt Jonny Bengtsson hanteras situationer som uppstår annars internt. Men denna gången var det för graverande.
– I anmälan skriver vi vad vi ska göra för att detta inte ska hända igen. Så här får det inte gå till, säger Jonny Bengtsson.
Bland annat ska man vid arbetsplatsträffar prata om bemötande och varför man är på jobbet. En handlingsplan ska också göras runt den enskilde så att alla gör likadant så att personen ska kunna känna sig trygg.
Hur personalen upplevde situationen eller mådde kan Jonny Bengtsson inte säga något om. Han ser ingen risk för att förtroendet för kommunens verksamheter påverkas.
– Detta är en ytterst isolerad händelse men vi måste lära oss av det så att vi inte gör om samma misstag, säger Jonny Bengtsson.
Conny Daag (M), förste vice ordförande i nämnden, kommenterar händelsen så här:
– Jag är inne på min tredje mandatperiod men har aldrig varit med om detta tidigare att en vårdgivare lämnat en vårdtagare ensam.
Verksamhetschef för vård och omsorg är Ulrika Larsson som säger att det handlar om en ordinarie personal och ingen vikarie.
– Anmälan är till för att rätta till våra rutiner så att det inte blir något fel. Vi har hanterat det som behövde hanteras så det är inga uppsägningar eller så utan det handlar om att säkerställa att det inte upprepas igen, säger hon.