– Det är en mycket ovanlig händelse, att en relativt ung person vid obduktionen fått sitt dödsfall kopplat till morfinpreparat utgivna av vården. Det har jag inte stött på inom vår förvaltning tidigare, inte som jag gjort anmälan på, säger Mattias Alvunger, chefläkare inom primärvården.

I anmälan till Inspektionen för vård och omsorg kan man läsa att kvinnan sökte hjälp på Hälsocentralen i Hultsfred på grund av svår smärta i nacken. Läkaren misstänkte diskbråck och i väntan på utredning med magnetkameraundersökning skrevs ett starkt morfinpreparat ut.

Behandlingen hade god effekt på smärtan och receptet förnyades, trots att utredningen inte visade någon särskild förklaring annat än att det rörde sig om muskelvärk.

Efter sex månader omprövades behandlingen av en annan läkare och en nedtrappningsplan gjordes.

En remiss skickades även för att inleda samarbete med en annan mottagning för att kunna ge stöd vid nedtrappningen av medicinen och även av andra beroendeframkallande läkemedel som patienten använde.

– Vid godartad orsak till smärta ska inte långvarig förskrivning göras med starka morfinpreparat och en tydlig planering om nedtrappning ska finnas där olika mottagningar kan behöva samverka om patienten har flera kontakter, säger Mattias Alvunger.

Nedtrappningen medförde dock ökade smärtor och behandlingen ändrades tillbaka. Samtidigt förskrevs många uttag av det starka morfinpreparatet utan fortsatta stödinsatser för nedtrappning. En vecka senare påträffades patienten avliden. Obduktionen talar för att dödsfallet orsakats av förgiftning med det starka morfinpreparatet.

Charlotte Madestam