"Vårdgivaren har brustit i planeringen av patientens vård och behandling vilket medfört en fraktur på foten" skriver IVO.
Kommunen har gjort en lex Maria-anmälan på det inträffade och en anhörig till patienten har också anmält händelsen till IVO.
Händelsen inträffade i november förra året. En äldre person boende på äldreboendet ramlade ur sin säng och skadade sig i en fot vid fallet. IVO skrivet i sitt utlåtande att sänggrindar borde ha använts för att hindra det här fallet.
Per-Inge Pettersson (C) ordförande i socialnämnden i Hultsfreds kommun, tar kritiken på allvar. Men han anser samtidigt att IVO är inne på en känslig fråga med sitt krav på sänggrindar.
– Det är en svår avvägning, säger han, samtidigt som vi ska skydda patienten så mycket som möjligt, så får vi inte begränsa rörelsefriheten. Det finns inga tydliga riktlinjer att gå efter.
IVO anser dock att vårdgivaren inte genomfört en korrekt riskbedömning eftersom personen fallit ur sängen tidigare ett flertal gånger, och förebyggande åtgärder har inte vidtagits i tid. IVO konstaterar också att kommunens regelverk tillåter att grindar används. Men att regelverket var okänt på avdelningen.
IVO meddelar också att man anser ärendet vara avslutat nu, men att det kan komma att följas upp igen, för att ta reda på vilka åtgärder som vårdgivaren vidtagit med anledning av den identifierade bristen.