Kritiken rör ett ärende där en närstående lämnat in ett klagomål till myndigheten. I januari förra året kom en patient till läkaren med kraftiga smärtor, så pass kraftiga att patienten skrek. Inspektionen för vård och omsorg, IVO, kritiserar läkaren för att inte ha intensifierat läkemedelsbehandlingen för att minska patientens smärta. 

På grund av de kraftiga smärtorna remitterades patienten till akuten i Oskarshamn av läkaren. En så kallad lättvårdsambulans, som bemannas av endast en personal, var den transport som patienten kördes i. Det tog två och en halv timme innan ambulansen dök upp, något som Region Kalmar kritiseras för av IVO, som bedömer att det inte funnits tillräcklig tillgång till ambulanser under den här dagen. Region Kalmar vänder sig mot kritiken och menar att det är SOS Alarm och avsändande vårdgivare som har ansvaret över val av transport och prioritering. Regionen menar att om transporten av patienten prioriterats högre så hade det funnits ambulans att tillgå. 

Läkaren i Hultsfreds kommun kritiseras också på punkten gällande ambulanstransporten. IVO skriver: "Läkaren kan inte heller undgå kritik för sitt val av ambulanstransport". Samtidigt skriver myndigheten att den bristande ambulanstillgången och långa väntetiden kan ses som en förmildrande omständighet för läkaren, som försökte lösa patientens svåra situation. 

Under färden i lättvårdsambulansen försämras patienten. Först transporterades patienten till akutmottagningen i Oskarshamn. Efter flera olika undersökningar kunde man inte hitta vad som orsakade smärtan och patienten fördes med ambulans med blåljus till Västerviks sjukhus. Kort efter ankomsten till sjukhuset avled patienten av akut hjärtinfarkt. IVO konstaterar att förfarandet har "med all sannolikhet medfört ett ökat lidande för patienten.". Men man skriver också att man i efterhand inte kan veta om en annan handläggning hade förhindrat dödsfallet.

IVO kritiserar Region Kalmar för att ha brustit i hanteringen av journaler. Den sjuksköterska som bemannade lättvårdsambulansen kritiseras också av myndigheten för brister i journalföringen i ärendet. IVO skriver att man inte hittat några brister gällande övrig vård och behandling som givits patienten mellan slutet av 2020 och fram till den aktuella dagen i januari.