Patienten hade flera besvär med sin kateter och fick stopp, blödningar samt trängningar. Det framkommer att bytet av kateter och sköljning hade uteblivit. 

I början av januari 2022 fick personen stopp i katetern och detta ska inte ha åtgärdats enligt riktlinjerna. På ett par dagar blev personen mycket sämre och blodförgiftning konstaterades. På morgonen den 7 januari avled personen. I utredningen står det att kommunikationen har brustit mellan olika yrkesgrupper och att det inte har dokumenterats som det ska. Utredningen kom till Inspektionen för vård och omsorg under tisdagen.