Den lilla flickan fick inte det skydd hon behövde och hade rätt till av Norrköpings kommun, säger Sofia Wallström, generaldirektör för Inspektionen för vård och omsorg.
— Att ett barn mister sitt liv för att samhällets skydd inte räckte till får aldrig hända, ändå har det hänt, säger hon.
Flickan, som har kallats Lilla hjärtat, omhändertogs av socialtjänsten redan på BB. Några veckor senare beslutade förvaltningsrätten med stöd av lagen om vård av unga (LVU) att flickan skulle tvångsvårdas och placerades i familjehem.
Inte sett till barnets bästa
Några månader före flickans tvåårsdag 2018 begärde de biologiska föräldrarna att tvångsvården skulle upphöra. Socialtjänsten avrådde och förvaltningsrätten sade nej, men efter några rättsliga turer upphörde tvångsvården av flickan i och med ett beslut i kammarrätten våren 2019.
I slutet av januari i år, tio månader efter det att de biologiska föräldrarna återfått vårdnaden, hittades flickan död i lägenheten i centrala Norrköping och föräldrarna greps.
Granskningen av ärendet visar att kommunen inte såg till barnets bästa. I stället fick föräldrarna styra både planering och hur flickans hemflytt skulle gå till.
— Föräldrarna har fått sätta ramarna och barnets bästa har hamnat i skymundan. Vi menar att kommunen inte har tagit det yttersta ansvaret för flickan och gett henne det stöd hon haft rätt till, säger Sofia Wallström.
Därtill har kommunen brustit i sin uppföljning av flickans mående efter att tvångsvården upphört, anser Ivo.
Vite på en miljon
Problemen finns på systemnivå inom kommunen, och Norrköpings socialnämnd handlägger barnärenden på ett sätt som kan leda till allvarliga konsekvenser även för andra barn, konstaterar Ivo.
Myndigheten riktar därför kraftig kritik mot Norrköpings kommun och konstaterar att kommunen gjorde "många allvarliga fel" i ärendet.
Kommunalrådet Lars Stjernkvist (S) säger att att det är ett verkligt misslyckande att varken kommunen, kammarrätten eller samhället lyckades ge det skydd som flickan behövde.
– Nu ska vi noggrant gå igenom kritiken, där en del av det är sådant som bekräftat det vi tidigare har sett själva, säger han, och nämner bristande dokumentation i ärendet.
– De ser också att nämnden borde ha agerat annorlunda, det de kallar systemfel. Det är den allvarligaste delen av kritiken. Där behöver vi ha dialog med Ivo så vi kan vidta konkreta åtgärder, säger Stjernkvist.
Han syftar bland annat på hur kommunen agerade efter att tvångsvården av flickan upphörde, då föräldrarna fick rätt i kammarrätten.
– Där menar Ivo att man borde gjort mer från kommunens håll efter det. Det är en av de saker vi verkligen måste gå igenom på allvar och se vad det är vi kan förbättra.
Miljonvite
Missförhållandena är så allvarliga att Ivo har beslutat att förelägga kommunen att vidta åtgärder. Ett vite på 1 miljon kronor är kopplat till föreläggandet.
– Norrköpings kommun behöver göra ett framåtsyftande arbete för att förhindra att felaktigheter upprepas, säger Wallström.
Norrköpings kommun genomförde tidigare i år en intern granskning av hur socialtjänsten agerat i ärendet, där man kom fram till att det inte fanns några allvarliga brister i hanteringen, vilket NT rapporterat om.
Är tacksammma
Kommunen beslutade efter den egna granskningen att det inte fanns skäl att göra en lex Sarah-anmälan till Ivo. Men Ivo beslutade alltså att på eget initiativ granska kommunens agerande.
"Vi är tacksamma över att Ivo valde att gå vidare med en egen utredning", säger Norrköpings socialdirektör Yvonne Thilander, enligt ett pressmeddelande från kommunen.
"Med fler ögon får utredningen en bredare kompetens och erfarenhet och på så sätt kan vi se över områden som vi kan förbättra", säger hon.
Sofia Wallström konstaterar att fallet med treåringen belyser att kommunerna behöver bli mer framgångsrika i att alltid se till barnets bästa. Även Ivo behöver, och avser, att göra mer för att förhindra att något liknande sker igen, säger generaldirektören.
Senast den 1 februari 2021 ska kommunen beskriva vilka åtgärder den vidtar för att ta sitt yttersta ansvar för barn som vistas i kommunen. Om Ivo bedömer att åtgärderna inte är tillräckliga kan de begära att vitet blir utdömt i en domstol.
– Genom dagens beslut så vill Ivo skicka en signal till Norrköpings kommun och till alla kommuner som har i uppdrag att skydda barn i dessa situationer. Detta får aldrig ske igen, säger Sofia Wallström.