När mannen avled i juli 2018 hade han matvägrat i lite mer än två månaders tid. Han hade en allvarlig sjukdom i grunden, matvägrat vid tidigare tillfällen och i perioder varit inlagd på rättspsykiatrisk klinik.
Under matstrejken blev mannen föremål för en rad beslut som Justitieombudsmannen (JO) sätter stora frågetecken vid: han blev flyttad till ett annat fängelse, fick inte den vård han behövde och hölls under en tid i en karg cell där han kameraövervakades.
Vården vid sidan av
Under våren satt mannen på Kumlaanstalten och han hade flera gånger uttryckt en önskan om att bli inlagd på rättspsyk igen. På Kumla beslutade man i stället att hastigt få honom omplacerad till Saltviksfängelset i Härnösand.
Vid den snabba flytten meddelades inte att mannen då hade vägrat att äta i en månads tid, noterar chefsjustitieombudsman Elisabeth Rynning i sitt beslut.
På Saltvik borde mannen ha stått under en läkares uppsikt, bedömer JO. Han träffade läkare och sköterskor flera gånger, men det var kriminalvårdare som skötte den dagliga kontakten.
Ingen läkare konsulterades innan mannen började kameraövervakas dygnet runt. Han hade själv önskat att sitta på en avskild avdelning, men placerades under två veckors tid i en så kallad sterilcell, som endast är inredd med en säng.
Ambivalent om vård
TT har sökt anstaltschefen på Saltvik, som inte har gått att nå under helgen.
Det framgår inte vem den fängslade mannen var eller vad han var dömd för, men han uppges ha avtjänat ett längre straff.
Till saken hör att han själv avböjde vårdinsatser vid många tillfällen. Vid vissa tillfällen önskade han hjälp.
I stället för att låta kriminalvårdare avgöra borde vårdpersonal ha fått bedöma mannens tillstånd, skriver JO, som också anser att han borde ha förts till sjukhus oavsett om han samtyckte till det eller ej:
"Sammantaget framstår det som att Kriminalvården förhållit sig alltför passiv i förhållande till vilka åtgärder som var möjliga och rimliga att vidta."
Ingen ambulans
En morgon när mannen hade suttit på Saltvik i ungefär en månad försämrades hans tillstånd rejält. En sjuksköterska bedömde att han behövde köras till akuten.
I stället för att ringa efter ambulans beslutade Kriminalvården att det skulle ske en fångtransport där den sjuke mannen kunde hållas fängslas och följas av tre vakter, någon gång under eftermiddagen eller kvällen. Det motiverades med att det fanns en risk för fritagningsförsök.
"Det säger sig självt att det tar längre tid att ordna en sådan transport än att ringa efter en ambulans via 112", skriver JO, som är mycket kritisk.
Tre timmar efter att sjuksköterskan hade slagit larm om mannens tillstånd avled han ensam i sin cell.
"Nya rutiner"
Kriminalvårdens egen utredning av dödsfallet kom fram till att fängelsepersonalen inte gjorde något fel. Det har också upprättats en lex Maria-anmälan.
Saltviksfängelsets chef Radomir Sarkan har för lokala medier beskrivit fallet som "tragiskt och extremt ovanligt". Enligt honom har Kriminalvården tagit fram nya rutiner för matvägrande fångar.
– Det innebär att vi ska transportera den intagne till sjukhus för en ytterligare bedömning av läkare, har Sarkan sagt till Allehanda.se.