Det var på morgonen den 15 juni 2021 som personalen upptäckte att den femårige pojken försvunnit från HVB-hemmet.
Några timmar senare hittades han död och nu döms två tidigare anställda för dödsfallet.
De båda kvinnorna döms till villkorlig dom för vållande till annans död. De ska också gemensamt betala drygt 70 000 kronor i skadestånd till pojkens föräldrar.
Enligt kammaråklagare Stefan Wessberg hade de anställda inte tillräcklig uppsikt över pojken, som inte fick lämnas ensam.
– Hemmet var onekligen inte felfritt, men de hade varit noga med att lämna ut skriftliga direktiv. All information som man kunde kräva om de här barnen fanns ju, det var bara för personalen att läsa innantill, säger han till TT efter domen.
Värmlands tingsrätt håller med om resonemanget. Domstolen lägger stor vikt vid att de två anställda satt i hallen, medan dörren till rummet där bland andra den femårige pojken lekte var stängd till och från.
– Vi vet ju inte hur länge dörren var stängd. Men det var inte fråga om enstaka sekunder, utan en längre tid, säger domaren i målet, lagmannen Lars Holmgård.
– Enligt anställda som precis hade börjat sitt skift var det någon minut i alla fall. Det är alltid svårt att bedöma tid. Men vi vet att det var tillräckligt länge för att pojken skulle kunna ta sig ut.
Tidigare kritik
HVB-hemmet lades ner några veckor efter dödsfallet.
Det hade redan innan dödsfallet förekommit kritik mot säkerheten på hemmet. Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) har i en granskning också konstaterat att socialnämnden i Falu kommun, som placerat pojken på hemmet i Hagfors, brustit i sitt ansvar.
Matteus Canevall, förbundsjurist på fackförbundet Vision, framhåller att det är arbetsgivaren som ansvarar för schema och arbetsmiljö.
– Det här har varit en verksamhet med dokumenterade brister. Personal har larmat om att det varit för många barn med svåra diagnoser, i förhållande till personalstyrkan. De var för få, helt enkelt, säger han till TT.
– Ändå är det bara de två anställda på hemmet som nu ensamma får bära det straffrättsliga ansvaret för det inträffade. Inte företagsledningen, som bestämt över bemanningen och verksamheten i stort.
"Jag är besviken"
Sofia Möller, som försvarar en av kvinnorna, är besviken över domen.
– Jag är besviken för klientens skull och för egen del, men också för andra arbetstagare inom vård och omsorg, säger hon.
– Vi känner naturligtvis att rätten inte beaktat omständigheter som man faktiskt måste göra när man ska bedöma om det är en straffbar oaktsamhet.
Om försvarssidan kommer att överklaga domen återstår dock att se.
– Vi ska analysera domen noga, det måste få falla på plats lite först, säger Sofia Möller.
Varken företagets eller kommunens ansvar har prövats av Värmlands tingsrätt, eftersom åtalet var inriktat enbart på de båda vårdarna.
– Jag började titta helt förutsättningslöst, men jag kom fram till att det bara var de här två som hade brustit, säger kammaråklagare Stefan Wessberg.
– Det hade tagits upp på otaliga möten, vikten av att aldrig lämna barnen utan uppsyn. Jag kunde inte se att hemmet i det här avseendet hade någon brist, utan det var de anställda som kvar.