Troligen fanns ingen spridning i Sverige före vecka nio, den vecka då invånarna i Stockholm och flera andra län hade sportlov. Smittan spred sig till Sverige via resor från främst Italien och Österrike.
Efter det skedde nästan all spridning inom landet, enligt coronakommissionen som slår fast att de inledande skyddsåtgärderna var otillräckliga för att stoppa eller ens kraftigt begränsa smittspridningen.
De virusvarianter som spreds på äldreboenden var samma som sportlovsresenärerna tog med sig hem.
– Vi kan därför säga att den allmänna smittspridningen var främsta källan till smitta i äldreomsorgen, säger kommissionens ordförande Mats Melin.
"För långsamt"
Kommissionen är kritisk till att det dröjde så länge innan smittspårningen kom i gång, något som försvårade bekämpningen av pandemin. Man riktar även kritik mot regeringen för testkapaciteten.
– Det gick på tok för långsamt, säger Mats Melin.
– Det kan knappast anses som annat än ett haveri att en diskussion om ansvar gjorde att testningen inte kom till stånd förrän första pandemivågen var över.
Nästa gång Sverige drabbas av en pandemi måste beredskapen för testning och smittspårning vara en helt annan, säger han.
– Detta får inte hända igen, säger Melin.
Att sjukvården snabbt kunde ställa om och skala upp vården var i stor utsträckning personalens förtjänst, enligt kommissionen. Men priset för omställningen har varit högt och kommissionen konstaterar att vården har fått utnyttja den befintliga personalen "intill bristningsgränsen".
Borde inte fått uppdraget
Den pekar även på att Arbetsmiljöverket och Folkhälsomyndigheten borde ha varit tydliga med bristen på skyddsutrustning som rådde under våren 2020. Mats Melin konstaterar att Sverige saknade beredskapslager.
– Allt byggde på att leveranser skulle komma fram i rätt tid. Just-in-time. Det gällde överallt, till och med i intensivvården, säger han.
Den 16 mars gav regeringen i uppdrag till Socialstyrelsen att säkra tillgången till skyddsutrustning – ett uppdrag som myndigheten inte borde ha fått.
– Regeringen vände sig alltså till en myndighet som normalt saknar operativa uppgifter. Att det var fel visas av att myndigheten tillämpade en bakvänd och krånglig upphandlingsprocess och inte förmådde ta emot alla de bidrag som företag och andra ville lämna, säger Melin.
"Ett svek"
Kommissionen beskriver även Arbetsmiljöverkets agerande som "ett svek" mot de anställda.
– Vi menar att sveket består i att den som har ansvar för arbetstagares skyddsbehov inte är tydlig med vad kräver lagen, vad är möjligt och när det råder en brist, vad kan ni då göra för att skydda er så gott som möjligt, säger Melin.
Den generella pandemiberedskapen i Sverige beskrivs även som undermålig och coronakommissionen anser att smittskyddslagstiftningen var och är otillräcklig för att möta ett allvarligt epidemiskt eller pandemiskt utbrott.
– Den må duga för mindre utbrott och fall av sexuellt överförbara sjukdomar, men inte för åtgärder som krävs för att skydda en hel befolkning, säger Melin.
Regeringen förklarade covid-19 som en allmän- och samhällsfarlig sjukdom den 1 februari 2020. Kommissionen har därefter "inte kunnat finna några regeringsbeslut om förberedande åtgärder, i vart fall inga offentliggjorda sådana under följande fyra-fem veckorna."
Oklart vems ansvar
Först den 5 mars 2020 gav regeringen ett par inledande uppdrag till Folkhälsomyndigheten och Socialstyrelsen.
Kommissionen ska i sitt slutbetänkande bedöma om februari 2020 var en förlorad månad.
TT: Vem har huvudansvaret för senfärdigheten, regeringen eller Folkhälsomyndigheten?
– Vi har inte förmått än så länge att fördela frågor om ansvar utom i enstaka frågor, säger Mats Melin, som först vill höra företrädare för regeringen för att kunna svara på den frågan.