Händelsen inträffade den 16 mars i fjol. Tre stridsflygplan av typen Jas 39 C från F7 i Såtenäs genomförde en övning i manövrerande strid över Vänern.
Två av Gripenplanen flög i rote för att tillsammans bekämpa det tredje.
Tappade visuell kontakt
Inledningsvis gick allt som planerat men vid en senare stridskontakt tappade de två anfallande planen bort varandra.
"I inledning av kontakten manövrerade båda jaktflygplanen mot målflygplanet och i samband med detta tappade de den visuella kontakten med varandra vilket resulterade i en nära passage mellan flygplanen", skriver SHK i sin rapport om händelsen.
Följden blev att flygplanen kom farligt nära varandra och riskerade att kollidera, något SVT Nyheter Väst var först att rapportera om.
Pressad arbetssituation
SHK slutsats är att "relevanta riskfaktorer inte uppmärksammades före flygningen", vilket i sin tur berodde på tidsbrist vid planeringen av flygningen.
"På systemnivå var en bidragande orsak till tidsbristen vid förberedelserna av flygningen den pressade arbetssituationen på flottiljen där en hög ambition att bedriva verksamheten inte matchades av tillräckliga resurser", skriver SHK.
Även Försvarsmaktens egen utredning pekar ut tidsbristen som en orsak.
Försvarsmakten tänker nu analysera hur stridsflygdivisionerna ska kunna frigöra mer tid för planering, genomförande och utvärdering av flygpass.