När metoden att koppla bort en del av magsäcken hos personer med svår fetma utvecklades för drygt 50 år sedan – så kallad gastrisk bypass – drog många en suck av lättnad. Äntligen blev det möjligt att hjälpa dessa patienter att gå ned i vikt och få en sundare ämnesomsättning på ett bestående sätt, till skillnad från fruktlösa försök med olika dieter och motionsprogram.

Effekten är slående – i genomsnitt minskar patienterna sin kroppsvikt med 30 procent, två tredjedelar kan sluta medicinera mot typ 2-diabetes och livet förlängs med fler friska levnadsår jämfört med om de inte skulle ha opererat sig.

Numera genomförs många hundra tusen fetmaoperationer varje år världen över, och i bland annat i Sverige har ingreppen även krupit ned i åldrarna, så att 13-åringar med svår fetma erbjuds kirurgi.

Forskarna förvånades

Men trots den omfattande användningen är det fortfarande inte helt klarlagt hur och varför ingreppet egentligen fungerar. Nyligen kom en studie som visar att ämnesomsättningen förbättras redan före operationen, under den period av sträng lågkaloridiet som alla patienter måste genomgå för att operationen ska bli säker att utföra. Det som förvånade forskarna extra mycket var att det inte gick att se några ytterligare förändringar av ämnesomsättningen efter operationen.

– Det verkar alltså helt och hållet vara kosten som förklarar den här effekten på ämnesomsättningen, säger Nils Wierup som forskar vid Lunds universitets diabetescentrum.

Tillsammans med sina kollegor har han analyserat flera blodprover från patienter före och efter den inledande dieten och sedan före och efter operationen. Det sista provet togs sex veckor efter operationen.

– Vi har mätt hundratals ämnen som ger ett slags fingeravtryck av ämnesomsättningen, en form av slutprodukter från all reglering som styrs av hormoner, nerver och genetik i kroppen. Man kan säga att vi har mätt så långt nedströms i kroppen som det går och ändå inte sett någon förändring efter operationen som inte redan uppstått på grund av lågkaloridieten, säger Nils Wierup som forskar vid Lunds universitets diabetescentrum.

Talar inte emot operation

Men han varnar för att tolka resultatet som att operationen skulle vara onödig och att det skulle räcka med en lågkaloridiet för dessa patienter.

– Det visar snarare att fetmakirurgi inte är någon mirakelbehandling som förändrar ämnesomsättningen i grunden, utan snarare ett sätt att göra de här gynnsamma effekterna av en lågkaloridiet bestående över lång tid, säger Nils Wierup.

– För tyvärr är det nog den absolut största utmaningen som finns med hela fetmaproblematiken. De studier som finns visar att det är oerhört svårt att nå en bestående viktnedgång och förändrad ämnesomsättning med dietomläggning för personer som lider av så här pass svår fetma, tillägger han.

Även om inte ämnesomsättningen förändras av själva fetmaoperationen visar både denna och tidigare studier att utsöndringen av vissa reglerhormoner som är viktiga för ämnesomsättningen ökar kraftigt efter ingreppet, exempelvis insulin, GIP och GLP-1. Men trots det syns alltså inte någon skillnad i ämnesomsättningen. Det är ett av alla frågetecken som återstår att räta ut.

– Det skulle kunna vara ett parallellfenomen, eller så har de en annan funktion i det här sammanhanget. Det vet vi inte än, säger Nils Wierup.

Finns fler effekter

Torsten Olbers, professor i metabol kirurgi vid Linköpings universitet, är dock tveksam till att det kirurgiska ingreppet inte skulle göra mer än att hjälpa kroppen att bevara en lågkaloridiet. Som exempel nämner han att efter några år har de flesta patienter ett relativt normalt födointag, som i genomsnitt bara är ungefär 400 kilokalorier mindre per dag jämfört med före operationen.

– Man kan säga att kroppens förbränning styrs av en energitermostat, som gör allt den kan för att kroppens ska återgå till ursprungsvikten efter en viktnedgång. Men efter gastrisk bypass ser vi att de här patienterna bibehåller sin förbränning av kalorier, trots att den borde sjunka. Så på något sätt justeras kroppens termostat till ett nytt och hälsosammare läge, säger Torsten Olbers.

Han liknar fetmakirurgi vid en hagelsvärm som slår brett mot flera olika biologiska system i kroppen, och att det krävs fler studier över längre tid för att få en klarare bild av vad som verkligen händer – om det ens någonsin blir möjligt.

Nils Wierup håller med om att det finns många frågor kvar att besvara när det gäller fetmakirurgi.

– Men nu har vi fått lite mer kunskap om ett ingrepp man gör på tusentals människor varje år. Att effekterna är ungefär desamma som vid minskat födointag visar att det inte torde vara särskilt skadligt att göra operationen, i alla fall inte utifrån de parametrar som vi har studerat, säger Nils Wierup.