När regionen utredde fallet upptäcktes flera brister i rutinerna rapporterar SVT Sörmland.

Mannen vårdades för covid-19 på en medicinavdelning när hans tillstånd försämrades. På vägen till intensivvårdsavdelningen drabbades han av akut hjärtinfarkt.

Regionen har konstaterat att personalen gjort flera avsteg från rutinerna i samband med vården av mannen. Bland annat flyttades han inte omedelbart över till intensiven, utan först höjdes syrenivån i syrgasmasken han hade. När han väl skulle transporteras användes inte syrgasmasken.

Utredningen efter dödsfallet visar att mannens liv troligtvis inte hade kunnat räddas, men regionen har nu sett över rutinerna för syrgasbehandling och bestämt att den inte får avbrytas för till exempel en transport utan att en läkare godkänt det.

Regionen har även gjort en lex Maria- anmälan, skriver SVT.