Den 12 december förra året rymde en 19-årig man från personalen på den rättspsykiatriska kliniken i Huddinge i samband med en planerad utevistelse. Tre veckor senare skulle mannen, som var dömd för mord på en jämnårig elev på en gymnasieskola i Enskede 2017, råna och hugga ihjäl en sjubarnspappa vid en bankomat i Rissne i Sundbyberg. Han kunde gripas av polis några dagar senare.
På måndagen åtalades mannen för mordet, för att ha rånat en annan man och försökt råna en tredje – och nu är även internutredningen om händelsen i december avslutad.
"Noggrant bedömd"
Den primära slutsatsen är att ingen specifik orsak till mannens avvikelse har hittats: "Patienten var noggrant bedömd av läkare vid upprepade tillfällen och diskuterad i olika vårdkonferenser. Det fanns inga tecken på försämring i hans mående eller några tydliga tecken på att han planerade att avvika", står det i rapporten.
Risken för återfall i allvarlig brottslighet ansågs som hög om vården skulle upphöra, och vid den dagliga bedömningen inför promenaden konstaterades en förhöjd risk där promenaden kunde ske med vissa förebyggande åtgärder, "t ex noga genomgång för patienten av innehållet med utevistelsen". Sammantaget ansågs det inte föreligga några hinder för utevistelsen.
TT: Betyder detta att rutinerna brister, eller betyder det att ni anser att avvikningar inte går att undvika?
– Det korta svaret är att det inte går att undvika alla sådana här situationer. Det enda alternativet är att låsa in människor helt och hållet, men så jobbar vi inte. Det är inte vårt uppdrag, säger Ola Broström, chefsöverläkare vid Region Stockholms rättspsykiatriska verksamhet.
– Sådana här händelser är baksidan av myntet när vi jobbar med sjuka människor. Vi har ingen spåkula och kan inte läsa exakt alla tankar och planer, utan det här är en bedömning man gör.
Skruvat på rutiner
Trots att vården inte anser att rutinerna var otillräckliga har man efter händelsen försökt skruva på de rutiner man har, säger verksamhetschef Kaj Forslund.
Det handlar bland annat om att man har permanentat rutinen som infördes akut efter händelsen i december om att inte gå ut med patienter i grupp i säkerhetsklass 1 och 2. När mannen avvek var det två från personalen och tre patienter på promenaden.
Man ska även gå igenom arbetet med hur riskbedömningar genomförs, samt träffa polisen för att säkerställa att "samverkan i liknande situationer i framtiden fungerar optimalt".
– När det har inträffat en så här tragisk händelse är det bra att träffas och diskutera med de som är ansvariga på andra myndigheter, säger Kaj Forslund.
"Kan ske igen"
Ola Broström säger att det kan framstå som motsägelsefullt att ändra rutiner trots att man anser att de var fullgoda, men förklarar att en sådan här händelse gör att man vill gå igenom allt från grunden.
– Men de nya rutinerna är egentligen inget som skulle ha påverkat den här händelsen. Det var inte därför han avvek, för att vi inte hade detta tidigare, säger han.
TT: Det kan hända igen?
– Ja, säger Ola Broström.
– Avvikningar sker som vi vet emellanåt, men de allra flesta kommer tillbaka. Vi har ju inte varit med om så här katastrofala effekter tidigare,
Utredningen har lämnats till Inspektionen för vård och omsorg som ska uttala sig om huruvida den är tillräcklig.