En man avled efter att hans provresultat inte uppmärksammats av vårdpersonalen, uppger Region Skåne, som nu har anmält sig själv enligt lex Maria.
Mannen, som var i 70-årsåldern, sökte akut vård på Skånes universitetssjukhus i juli förra året på grund av andningsbesvär.
Hans tillstånd bedömdes som stabilt och han fick lägre prioritetsnivå. Hans blodprov som togs efter en halvtimme kunde visa att mannen hade en hjärtmuskelskada men provsvaret kontrollerades inte av ansvarig personal.
Efter fem timmar försämrades mannens tillstånd kraftigt och nya prover visade att han hade hjärtinfarkt och tilltagande hjärtsvikt.
Han avled senare i sviterna av hjärtinfarkt med försämrad hjärtsvikt.
"Ett tidigare handläggande av patienten hade eventuellt kunnat undvika den akuta försämringen och möjligen även utgången med patientens död", skriver regionen i sin lex Maria-anmälan.
Enligt anmälan beror händelsen på tung arbetsbelastning och ett ökat patientinflöde.