Händelsen skedde i somras och är nu Lex Sarah-anmäld. I anmälan står det att fönster ovanför marknivå inte ska lämnas öppna utan personaluppsikt.
Ett 40-tal fönster på boendet, som har inriktning på demens och psykiatri, har säkerhetskedjor med nycklar som bara är tillgängliga för sjuksköterskor.
Nu ska nya rutiner kring nyckelhantering och upplåsning av fönster tas fram.