Nu kritiserar Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) äldreboendet för bristande rutiner, skriver SVT Sörmland.
Kvinnan skulle gå på toaletten och i samband med det flyttades hon med en taklyft men föll till marken. Hon avled ett par veckor efter händelsen.
En vikarie skötte lyften och Ivo konstaterar att denne inte hade tillräcklig kunskap om skötseln vilket ledde till fallet.
Dessutom får äldreboendet kritik för bristande dokumentation vilket gör att det inte går att avgöra om kvinnan fått rätt vård efter olyckan.