Flera olyckliga omständigheter samspelade när flygplanet från Umeå fallskärmsklubb störtade på ön Storsandskär den 14 juli 2019. Peter Swaffer, avdelningschef på SHK, säger att olyckan inträffade i samband med att fallskärmshopparna förberedde sig för att lämna planet.
– Piloten förberedde sig för att kunna fälla hopparna. Reducerade farten, drog ned propellervarv och ska precisionsnavigera mot en viss punkt. Men fann då ha moln framför sig, och bad om att få stiga högre.
I samband med att planet stiger sänks farten. Därtill var planet redan instabilt eftersom det var baktungt. I rapporten framgår dock att det ska ha varit svårt för piloten att upptäcka att planet var för tungt, eftersom piloten saknade uppgifter om hopparnas vikt.
– Farten underskred i detta läge den fart i vilket flygplanet fortfarande flyger, säger Peter Swaffer.
Det ledde sannolikt till att planet vek sig i luften och hamnade i ett okontrollerbart läge som inte gick att ta sig ur. När planet i stället hastigt började dyka nedåt bröts det sönder i luften, eftersom både flygfarten och belastningarna från g-krafterna överskred flygplanets tillåtna värden.
Hög arbetsbelastning
Att ingen av de nio personer som befann sig inne i planet lyckades ta sig ut och rädda sig med fallskärm berodde sannolikt på de olika g-belastningarna och rotationerna som skapades.
"Uppdraget att på hög höjd navigera till en exakt punkt samtidigt som ett antal åtgärder enligt checklistan skulle utföras gav en hög arbetsbelastning. Den stora molnmängden försvårade eller omöjliggjorde en säker flygning", skriver SHK i rapporten, som även menar att den höga höjden kan ha minskat pilotens förmåga på grund av begynnande hypoxi (syrebrist).
– Piloten var behörig att genomföra flygningen, men han hade inte instrumenterarenhet, det vill säga att flyga när visuella referenser inte finns och att flyga genom att bara titta på instrumenten. Så när man ska flyga på instrument och inte är tränad för det, då är chanserna väldigt små att reda ut situationen, säger Peter Swaffer.
Bakomliggande orsaker
Man är dock noga med att inte peka ut piloten som ansvarig för olyckan.
– Vi vill rikta fokus bort från piloten som person. Vi fördelar inte fel eller brister på något vis, utan det är det bakomliggande som är intressant. Vad finns det för system som säkerställer att man är förberedd? Allt från certifieringsprocess till utbildning och så vidare, säger Peter Swaffer.
SHK lyfter särskilt tre faktorer till varför olyckan kunde inträffa:
Det saknades ett säkert system för riskanalyser och operativt stöd, däribland underlag för beslut om flygning, avbrytande eller omplanering av påbörjad flygning – det saknades en formell utbildning för piloter inom fallskärmshoppning, och det saknades ett säkert system för masscentrumbestämning, det vill säga hur vikten fördelas i planet, inför och i samband med uthopp.
Vill se formell pilotutbildning
SHK ger ett antal säkerhetsrekommendationer med utgångspunkt i utredningen.
Den europeiska flygsäkerhetsmyndigheten Easa rekommenderas att införa en formell utbildning för piloter som bedriver flygningar inom fallskärmshoppning. Easa rekommenderas även att se över andra rutiner, bland annat för hur man godkänner underlag för massa och balans vid certifiering av flygplan som ska användas vid fallskärmshoppning.
Statens haverikommission anser också att Transportstyrelsen genom sin tillsynsverksamhet ska se till att det finns lastinstruktioner vid flygningar med fallskärmshoppning.
Dessutom föreslår haverikommissionen att Transportstyrelsen ska säkerställa att fallskärmshoppare med licens har tillräckliga kunskaper om massa och balans och vilka konsekvenser förflyttning i planet ger. Piloten måste också ges tillräckligt stöd för att kunna upprätthålla nödvändiga regler vid flygningen.