Huvudmannen för HVB-hemmet, Humana, skickade under tisdagen in sin Lex Sarah-anmälan om händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo).
I anmälan konstaterar de att bristen som föranleder anmälan är att "barn med stort behov av tillsyn lämnas utan direkt uppsikt av personal". Även en rad andra missförhållanden räknas upp.
Den mänskliga faktorn
"Det som inte får hända har hänt och vi ser extremt allvarligt på olyckan. Den tragiska olyckan kunde inträffa på grund av en kombination av orsaker, den mänskliga faktorn och brister i verksamheten", säger Rasmus Nerman, vd och koncernchef i Humana i ett pressmeddelande.
Det var den 15 juni som en femårig pojke lyckades rymma från stödboendet i Hagfors. Han hittades senare död i vattnet i älven i närheten ungefär tre timmar efter att han lämnade boendet.
Humanas två HVB-hem i Hagfors stängdes tillfälligt efter beslut av Ivo redan före midsommar och barnen som bodde där har omplacerats. Humana har nu beslutat att helt avveckla de båda hemmen med omedelbar verkan. Ivos beslut att stänga verksamheten kommer därför inte att överklagas av koncernen.
"Vi ser inget annat alternativ än att nu stänga verksamheten", säger Rasmus Nerman.
Hemmet har tidigare fått kritik av Ivo och nu kommenterar koncernen hur de hanterat kritiken. "Trots genomförda åtgärder kan det konstateras att vissa frågor borde ha hanterats på ett mer konsekvent sätt", skriver de.
Brist på matchning
Bland annat pekas på brister i matchning av barnens behov med personalens kompetens och brister i följsamhet av Humanas rutiner och riktlinjer. Händelserna i Hagfors leder nu till en översyn i hela verksamheten.
"Det är med stor sorg jag kan konstatera att vi har brustit i den aktuella verksamheten och därför vidtar vi nu en rad åtgärder för att säkerställa att rutiner efterlevs i hela organisationen", säger Rasmus Nerman.
Ivo kommer nu att titta på Humanas Lex Sarah-anmälan.
– Vi går igenom handlingarna och fortsätter att utreda deras verksamhet. Kanske behöver vi begära in kompletteringar. Och först därefter kan vi avgöra hur vi ska gå vidare, säger Helen Keskitalo, kommunikatör på Ivo.
– Sedan måste vi göra vårt granskningsarbete. Det skulle hypotetiskt kunna landa i andra slutsatser än vad Humana kommer fram till. Men det vet vi inte än.