Det var i juni som den femåriga pojken lyckades rymma från hemmet och hittades död i en närbelägen å efter några timmar.
Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) skriver i sitt beslut bland annat att Falu kommuns socialnämnd placerade pojken på ett boende med påtalade brister i säkerheten, trots god kännedom om hans omfattande behov.
Nämnden har också under den tid pojken var placerad på hemmet fått kännedom om brister i säkerheten utan att agera.
Ivo skriver i ett pressmeddelande att det av socialnämndens journalanteckningar framgår att en av pojkens vårdnadshavare uttryckt oro till nämnden om säkerheten på på HVB-hemmet. Barnet hade behov av flera vuxna kring sig och en skyddad gård för utevistelse.
Den ene vårdnadshavaren hade inte heller, med hänvisning till den bristande säkerheten, gett slutgiltigt samtycke till placeringen.
"Det här är en mycket tragisk händelse som inte får ske igen. Kommunen har det yttersta ansvaret för barn som placeras i vård utanför hemmet och det är därför deras ansvar att se till att barn får en god, säker och trygg vård. I det här fallet har Ivo konstaterat att socialnämnden brustit i sitt ansvar", säger Peder Carlsson, avdelningschef på Ivo, enligt ett pressmeddelande.
Falu kommuns socialnämnd har nu fram till den 12 januari nästa år på sig att redovisa sin inställning till de brister som Ivo konstaterat och även redovisa vilka åtgärder som vidtagits eller planeras för att komma till rätta med bristerna.