Åtta fallskärmshoppare och en pilot omkom när de kraschade i närheten av Örebro flygplats för två år sedan, 46 sekunder efter start.
På en presskonferens i Örebro meddelar nu SHK att inga tekniska fel låg bakom olyckan. Ingenting tyder heller på att pilotens tillstånd var nedsatt före eller under flygningen. Däremot har kommissionen hittat tecken på "glidningar i säkerhetsarbetet" hos fallskärmsklubben.
– Det här kunde ha hänt vilken som helst av piloterna, säger Mats Trense, utredningsledare.
Sammanfattningsvis har säkerhetsmarginalen minskat, säger hans kollega, utredningsordförande Jenny Ferm. Det handlar bland annat om att piloterna inte använt sig av checklistor före start och att de inte räknat på viktfördelningen i flygplanet.
– Vi pekar inte ut skuld och ansvar utan vi kan konstatera att glidningarna i verksamheten har skett under en lång tid. Det är ett gemensamt ansvar, säger Jenny Ferm.
Hade kunnat upptäckas
Utredningen visar att planet var överlastat och baktungt. För att följa covidrekommendationerna om avstånd hade en bänk, som hopparna vanligtvis sitter på, bytts ut mot en pilotstol.
Det troliga händelseförloppet är att piloten förlorade kontrollen över flygplanet när vingklaffarna fälldes in. SHK har nämligen kunnat se ett onormalt höjdrodertrimläge. För att undvika stallning, det vill säga förlust av lyftkraft, vände piloten 180 grader, men flygplanet var på så låg höjd att det inte gick att återfå kontrollen.
Enligt kommissionen hade en ändamålsenlig riskanalys sannolikt kunnat identifiera farorna.
– Det kan ifrågasättas om piloter som utför icke-kommersiell flygning i fallskärmsverksamhet har fått tillräckliga verktyg och utbildning för att utföra en sådan riskanalys, säger Peter Swaffer, avdelningschef på SHK.
Stressiga förhållanden
SHK vill nu se en formell utbildning för piloter som ska flyga fallskärmshoppare.
– De här piloterna har ett certifikat. Men i fallskärmshoppning ska man transportera flera personer som ska snabbt in och snabbt ut under ganska stressiga förhållanden. Och det är där det finns risk för att det inte går som man har velat, säger Swaffer.
Flygkraschen i Örebro är en av de allvarligaste i svensk historia. Två år tidigare inträffade en olycka i Umeå. Likheterna kan verka kusliga – nio personer omkom, det tekniskt felfria flygplanet var baktungt och överlastat – men i övrigt är händelseförloppen helt olika, enligt både Swaffer och Ferm.
Arbete efter Umeåolycka
Redan efter olyckan i Umeå påtalade SHK ett behov av högre krav på piloter som flyger fallskärmshoppare. Enligt den europeiska flygsäkerhetsmyndigheten Easa är flygning inom fallskärmsverksamhet förenat med höga risker, står det i rapporten. Och det är till just Easa som kravet om en formell utbildning har ställts.
– Vi har varit nere med gänget i december för att prata vidare om det här. Vi har gott hopp om att en förändring ska ske men det tar tid, och det gör mig lite oroad, säger Peter Swaffer.
Det är omöjligt att säga om olyckan i Örebro hade kunnat undvikas om Easa agerat snabbare, enligt Swaffer.
TT: Går det för långsamt?
– Jag är inte nöjd. Jag hade velat se ett annat agerande, säger Swaffer.
– Det är klart att man önskar att det kunde gå fortare, säger Ferm.