Socialstyrelsen har tittat närmare på 75 fall där barn och vuxna dött till följd av brott. Trots att både brottsoffer och gärningspersoner tidigare haft omfattande kontakter med olika samhällsaktörer fick de inte det stöd som behövdes.

– Vi ser att de insatser som ges inte är tillräckliga, säger Moa Mannheimer, utredare på Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen ska på rutin utreda fall där personer blivit grovt misshandlade eller dödade av en närstående. Myndigheten såg i utredningarna ett 30-tal brister i samhällets insatser.

"Fungera i alla led"

Till exempel har socialtjänsten ibland struntat i att utreda eller följa upp fall där barn riskerar att fara illa. Det finns också fall där personer berättat om sin våldsamma tillvaro för hälso- och sjukvården eller socialtjänsten, utan att få gehör.

Men bristerna bör ses som att regelverken inte följs på en strukturell nivå, snarare än att enskilda tjänstemän begår fel.

– Här måste respektive verksamhet se över hur man kan säkerställa att det faktiskt fungerar i alla led, och det måste fungera i alla delar av Sverige, säger Moa Mannheimer.

"Komplexa skeenden"

Trots att allvarliga brister kan pekas ut går det inte att enkelt säga att dödsfall hade kunnat förhindras om myndigheter hållit sig till protokollen.

– Vi kan inte med säkerhet veta, det här handlar om väldigt komplexa skeenden. Men vi kan se att samhällets agerande hade kunnat påverka händelseförloppet, säger Moa Mannheimer, men tillägger:

– Dock fråntar inte det här att det handlar om en individ som agerar för att döda någon i just det här tillfället, något som också kunnat ske vid ett annat tillfälle.

För att komma tillrätta med problemen trycker Socialstyrelsen på för att de lagar och regler som finns följs. Men nya metoder behöver också utvecklas och myndigheter behöver samverka mer för att fånga upp personer som befinner sig i riskzonen för att drabbas av eller begå våldshandlingar.

Varningsklockor

Våldsutövare är inte en specifik grupp, och relationer som präglas av våld kan ofta innefatta en rad andra problem som missbruk och psykisk ohälsa. I en våldspräglad relation kan både offer och förövare ha kontakt med olika myndigheter samtidigt. Men patientsekretess kan sätta käppar i hjulet när dessa myndigheter ska samverka.

– Till exempel så kan hälso- och sjukvården ha en klient som uttalar att man vill utöva våld, och brottsoffret är aktuellt inom socialtjänsten, men vården har ingen möjlighet att kontakta socialtjänsten på grund av att sekretess råder.

Ibland kan förövare vara tidigare dömda för våldsbrott och då måste specifika insatser riktas mot den individen. I andra fall finns ingen dokumenterad historik av våld, men det kan ändå finnas varningsklockor. Det kan handla om människor med psykiatriska problem, som lever med missbruk, eller om par som håller på att separera.

– Då gäller det att ha glasögonen på sig: Var ligger riskfaktorerna och hur kan man förebygga dem? säger Moa Mannheimer.