Det konstaterar Region Skåne i en anmälan enligt lex Maria.
När mannen, som var i 80-årsåldern, kom till Skånes universitetssjukhus för dosbyte i en inopererad defibrillator, hade han symptom på hjärtsvikt. Han hade även hjärtrytmrubbningar under själva ingreppet.
Det beslutades därför om uppföljning nästa dag och då visade sig mannen ha ökade rubbningar. Återigen beslutades om uppföljning nästa dag – men någon sådan hann aldrig göras, eftersom mannen avled.
Orsaken till den felaktiga behandlingen var "bristande följsamhet till rutiner", skriver regionen på sin hemsida.