Kvinnan hade fått smärtlindring i form av ryggbedövning och enligt klinikens riktlinjer ska då blodtrycket tas varannan till var femte minut under 20 minuter, men detta gjordes aldrig. I stället fick hon ett kraftigt blodtrycksfall, blev yr och kräktes. Barnets hjärtfrekvens sjönk och den traumatiska förlossningen slutade i kejsarsnitt.

Enligt Ivo utsattes kvinnan för en obehaglig händelse i onödan och barnet för en risk på grund av den missade blodtryckskontrollen, då kvinnan var ensam utan personal på rummet.

Myndigheten anser också att ansvarsfördelningen var otydlig och att kommunikationen brast. En kollega hade tillfälligt tagit över när den ansvariga barnmorskan blev upptagen med en annan patient. Kollegan ska dock inte ha känt till att läkaren aktiverat smärtlindringen.

Kliniken arbetar nu för att skriva om riktlinjerna och förtydliga ansvarsfördelningen.