Hemtjänstpersonalen upptäckte i maj att personen hade fått i sig för lite mat, enligt en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo).

Under en omorganisation var ordinarie personal mindre närvarande, trots information från anhöriga om personens önskan att undvika ny personal.

Personal som besökte personen hade inte tillräcklig kunskap om sjukdomsbilden och gick därifrån när den äldre tackade nej till hjälp. Det ledde till livshotande hälsoproblem, bland annat näringsbrist, vätskebrist och njursvikt.

"Det var osäkert om omsorgstagaren skulle överleva", står det i lex Sarah-anmälan till Ivo.

En kombination av olika omständigheter har lett till att det har missats i kommunikationen, enligt verksamhetschef Helena Skärby.

– Det är olyckligt att detta har hänt. Tittar man på händelseförloppet så har man agerat rätt när man väl insett allvaret. Jag tycker att medarbetarna har följt de rutiner vi har, säger hon till GP.