Ingreppet ledde till en infektion, och två veckor senare avled den boende, rapporterar SVT Nyheter Västernorrland.
Kommunen har nu lämnat in en lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg.
Enligt anmälan orsakade kateterbytet patenten onödigt lidande och smärta, och misstänks ha bidragit till dödsfallet. Efter bytet ska sjuksköterskan även brustit i dokumentation och rapportering av händelsen. Sjuksköterskan är enligt boendet inte kvar i verksamheten.