En skiktröntgenundersökning visade inga tecken på metastaser i hjärnan. Men tre veckor senare, när hon söker vård igen, visade svaret på spridda metastaser samt ökat tryck i hjärnan.
En eftergranskning visar sedan att tecknen på metastaser i kvinnans hjärna funnits redan vid den första undersökningen, skriver dt.se.
Region Dalarna har nu gjort en lex Maria-anmälan och vidtagit åtgärder efter det att kvinnan fick sitt besked försenat. Anledningen ska ha varit ett hanteringsfel vid granskningen av hennes skiktröntgenbilder.
Bland annat har verksamheten gjort utbildningsinsatser och förändrat rutinerna kring undersökning av skiktröntgenbilder.