Flickan hade tidigare blivit opererad för ett medfött hjärtfel och fick medicin mot hjärtsvikt, men behandlingen avslutades då en läkare vid en rutinkontroll ansåg att det inte fanns några problem med hjärtfunktionen.
Men vid ett ultraljud visade det sig att det inte alls hade blivit bättre, snarare tvärtom, men trots det beslutade läkaren att flickan inte skulle ta någon medicin utan istället återkomma om sex månader, ett beslut som enligt Ivo var felaktigt.
Trots att flickans tillstånd försämrades och hon uppsökte vård flera gånger fick hon inte rätt vård och bland annat informerades föräldrarna inte om att ett blåsljud hittats på barnets hjärta.
När flickan fick en blodpropp genomgick hon en operation men elva dagar efter operationen drabbades hon av svåra buksmärtor efter att ha fått ytterligare en blodpropp. Trots det väntade man nio timmar på operation och flickan avled senare samma dygn.
I Ivos anmälan konstateras flera brister med vården samt bristande information till vårdnadshavarna.