Det var sommaren 2023 som händelsen inträffade, skriver regionen på sin hemsida. Patienten, en äldre multisjuk person, blev då inlagd för vård.
Under vårdtiden hade patienten avvikande så kallade vitalparametrar, vilket indikerar allvarlig sjukdom. Trots de avvikande värdena tillkallades inte ytterligare resurser enligt rutin. Dessutom slarvades det med journalföringen.
Senare, under natten, hittades personen livlös i sin säng. Rutinen säger att vårdpersonalen omedelbart ska inleda hjärt- och lungräddning (HLR). Men i stället kontaktades ansvarig läkare – som påtalade att HLR skulle sättas i gång.
Men trots det inleddes aldrig HLR och patienten konstaterades senare avliden.
Enligt en internutredning av händelsen blev det "dröjsmål med bland annat diskussioner kring eventuell start av HLR".
"För att undvika att liknande händelser sker igen har bland annat beslut fattats om åtgärder som ska göra att befintliga rutiner blir bättre kända ute bland vårdpersonalen", skriver regionen.