Det var i april som kvinnan kom till Östra sjukhuset i Göteborg eftersom hon led av graviditetshypertoni, vilket innebär högt blodtryck. Till följd av detta ansåg man att förlossningen skulle komma i gång och därför togs beslut om att tillsätta värkstimulerande via dropp.

Men den önskade effekten uteblev och därför ökades dosen. En stund senare gjordes en ny riskbedömning som visade att värkarbetet var överstimulerat och att barnet var illa däran. Då beslutades om ett akut kejsarsnitt.

Barnets liv gick dock inte att rädda och 25 minuter efter kejsarsnittet dödförklarades det.

I anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo), som lämnades i december, pekar ansvarig läkare bland annat på att det inte gjordes något ny riskbedömning i samband med personalens skiftbyte, trots indikationer om att så borde ha skett. Det ska inte heller ha funnits någon tidsplan för hur länge det värkstimulerande droppet skulle användas.

”Efter händelsen har rutiner setts över och förändrats och arbete med riskbedömningar följs upp”, skriver chefsläkare Anneli Fagerberg, som står bakom anmälan, i ett mejl till GP.