Händelsen inträffade i Blekinge i våras då hemtjänsten larmade ambulans efter att vårdtagaren fått förvärrade andningsproblem, skriver Sydöstran.
När ambulansen anlände behandlades vårdtagaren med inhalation och bedömdes efter det kunna stanna hemma, men kort tid därefter avled personen i sitt hem.
Händelsen anmäldes enligt Lex Maria till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, som konstaterar att utgången hade kunnat bli en annan om personen fått följa med ambulans till sjukhus.