Om patienten hade blivit rätt diagnosticerad vid första besöket hade hen fått en annan behandling än den som beslutades, skriver Dalademokraten.
Patienten fick remiss 2018 efter det att en hudförändring noterats under ena ögat. En biopsi, vävnadsprovtagning, gjordes, men vid operationen bedömdes förändringen vara ofarlig och väl avgränsad och provet skickades inte på analys. Något återbesök planerades inte heller.
På grund av den felaktiga diagnosen avled patienten och region Dalarna har nu gjort en lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo).