Barnet som föddes i den 28:e graviditetsveckan i maj 2020 överlevde men drabbades av två hjärtstopp, efter att ha fått läkemedlet intravenöst med en tio gånger starkare dos än vad som hade ordinerats.

Sjuksköterskan var nyanställd på sjukhuset och hade fått en introduktionsutbildning på avdelningen och en utbildning i läkemedelsberedning. Trots att det fanns en instruktion för hur läkemedlet skulle spädas vid tillfället använde sig sjuksköterskan inte av den.

Ivo kritiserar sjuksköterskan för att inte tillräckligt omsorgsfullt och noggrant ha kontrollerat läkemedlets styrka. Sjuksköterskan har därmed inte uppfyllt kraven om att ge patienten en sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård, enligt Ivo.

Ivo skriver att vårdgivaren ska beakta beslutet i sitt systematiska patientsäkerhetsarbete.