I januari 2019 uppsökte en kvinna i Helsingborg vårdcentralen efter en period av sjukdom. Hon led av illamående, kräkningar och ångest, enligt journalen.
Det konstaterades att kvinnan var öm i buken, men läkaren gjorde bedömningen att åkommorna berodde på stress.
Illamåendet eskalerade under våren och kvinnan bad vid flertalet tillfällen om en behandling. Trots det gjordes varken undersökning eller provtagning. I stället ordinerade läkaren antidepressiva mediciner.
Framåt sommaren hade kvinnan gått ned 12 kilo i vikt. Fortfarande togs inga prover, något som Ivo reagerar på. Det var då uppenbart att kvinnans symtom inte kunde förklaras av stress, anser myndigheten.
I slutet av juli togs de första proverna och kvinnan undersöktes på diagnostiskt centrum, där en knuta stort som en barnhuvud hittades i kvinnans mage. Strax därefter avled hon.
Obduktionen visade att kvinnan hade äggstockscancer som spridits till buken. Därtill hade hon blodproppar i lungorna.
Händelsen anmäldes av en anhörig till kvinnan. Efter utredningen konstaterar Ivo att en fysisk undersökning borde ha genomförts, åtminstone under senvåren.