Fallet gäller en 78-årig man som tog sitt liv kort tid efter kontakt med hälsocentralen för receptförskrivning.
Patienten hade dessförinnan haft kontakt med sjukvården för psykiska och kroppsliga besvär i nära tid till händelsen.
Vid de föregående kontakterna hade inte någon misstanke framkommit om försämring. En tydlig planering av återbesök till hälsocentralen har inte funnits trots regelbunden medicinering. I det aktuella fallet bedöms inte det ha haft någon koppling till självmordet som bedöms ha varit svårt att förutse.
Enligt gällande föreskrifter ska alla självmord där en vårdkontakt ägt rum inom fyra veckor anmälas till IVO.