Vid förlossning används en CTG-apparat som övervakar barnets puls och livmoderns värkarbete.
När en kvinna födde barn på Västerviks sjukhus i höstas misstolkades den här övervakningskurvan av den ansvariga barnmorskan.
Läkare tillkallades först två timmar efter att övervakningskurvan såg onormal ut, och verksamhetschef Lena Arvidsson på Kvinnokliniken har nu anmält händelsen till IVO som en lex Maria.
Barnet mådde bra vid födseln men försämrades efter några timmar, och fick sedan vårdas två veckor på sjukhus i ett annat län.
Barnet fick hjärnskador. I sjukhusets internutredning framkommer att det hade kunnat mildras om läkare tillkallats tidigare.
Nu har man satt in flera åtgärder för att förhindra att samma sak händer igen.
Bland annat, skriver man i anmälan, ska man genomföra CTG-utbildning årligen, istället för som nu vartannat år. Man ska även fortsatt ha heldagutbildningar med externa föreläsare under våren 2023, där alla läkare och barnmorskor inom förlossningsvården ska delta.
Om man anställer en barnmorska genom bemanningsbolag kommer man att kräva att hen genomgått CTG-utbildning och förnyar tester på apparaten årligen.
Lena Arvidsson förklarar att man också infört en rutin där läkare och barnmorska granskar förlossningsförlopp efteråt, för att diskutera och lära sig vad, om något, man kunde gjort annorlunda vid förlossningen.