Fallet gäller en ensamstående man med känd psykossjukdom och mångårig öppenvårdskontakt inom psykiatrin.
När han försämrades kraftigt i sin psykossjukdom uppmärksammades inte detta i tid av psykiatrin. Detta ledde till kraftig försämring och konsekvenser för patienten som bedöms kunnat vara undvikbara.