Den 2 februari i år besökte en 85-årig patient vårdcentralen i kisa på grund av att en längre tid haft blodiga avföringar. Patienten har behandling för hjärtsjukdom samt pacemaker och behandlas med blodförtunnande läkemedlet waran.
På vårdcentralen i Kisa träffar patienten en läkare som efter en rektalpalpation bedömer att patienten drabbats av förstoppning. Veckan därpå får patienten lämna två olika prover som den 28 mars, då patienten träffar en ny läkare, visar på en blödning. Läkaren beslutar att skriva en remiss till magtarmmedicinska kliniken på Universitetssjukhuset i Linköping.
Läkaren skriver dock aldrig någon remiss. Den 4 maj vänder sig patienten till vårdcentralen i Kisa igen och informerar om fortsatta dagliga blödningar och efterfrågar remissen som skulle skrivas. Ytterligare en läkare, en tredje och ny för patienten, kontaktas som får information av patienten att denne haft blödningar vid avföring sedan tre till fyra månader tillbaka. I det här laget nämns patientens waranbehandling för första gången. Patienten får xyloproct utskrivet och en remiss skrivs till endoskopienheten, vilken avvisas omgående och man föreslår istället att patienten på grund av ålder istället ska undersökas med datortomografi.
Den 9 juni skriver en specialistläkare i kirurgi att undersökningen visar misstänkt ändtarmscancer och bedömer att patienten utan problem kan klara en operation. För två dagar sedan fick Inspektionen för vård och omsorg en lex Maria-anmälan från vårdcentralen i Kisa. I anmälan skriver vårdcentralen att diagnos av patientens ändtarmscancer är fördröjd och att patienten ännu inte opererats och att omfattningen av cancern därför inte är känd.
Vidare skriver vårdcentralen i anmälan att läkaren som missade skriva remissen tidigare varit involverad i lex Maria-anmälan och varit föremål för speciell utredning. De två först nämnda läkarna är hyrläkare från bemanningsföretag och den tredje fast anställd vid vårdcentralen i Kisa.