Allting började redan år 2012, när en Kindabo besökte vårdcentralen i Kisa där ett högt blodtryck konstaterades utan åtgärd. Det kom till att bli förvarningen till en långdragen och smärtsam process där flera brister i Region Östergötlands vård och behandling ledde till en ödesdiger missbedömning. Nu riktar Inspektionen för vård och omsorg skarp kritik mot den behandling som genomfördes vid Kisa vårdcentral och Lungmedicinska avdelningen på Universitetssjukhuset i Linköping.
Brister
– Efter granskning av inkomna handlingar och vårdgivarens utredning enligt lex Maria bedömer vi att det funnits brister i den vård och behandling som patienten fått då vårdgivaren inte har säkerställt att hälso- och sjukvården bedrivits så att den uppfyllt kraven på en god vård enligt hälso- och sjukvårdslagen, skriver IVO i sitt beslut.
Region Östergötland har i sin interna utredning identifierat fyra bakomliggande orsaker till händelsen:
* Bristfällig kommunikation mellan personalgrupper.
* Brister i utbildning och kompetens.
* Brister i personalkontinuitet.
* Bristfälliga rutiner samt avsteg från rådande rutiner.
Missat att meddela
Något vårdgivaren också upptäckte var att personalen missat att meddela verksamhetschefen och den medicinskt ansvariga om att patienten avlidit. Detta hade förmodligen gjort att de själva lex Maria-anmält händelsen, men nu fick IVO istället vetskap om den bristfälliga vården genom en anmälan från en nära anhörig.
I anmälan beskrivs den åtta veckor långa sjukdomsprocessen in i minsta detalj. Patienten blev för första gången akut sjuk den 5 juni 2013, med smärtor i mellangärdet och kramper som strålar under skulderbladen. Några dagar senare besöker Kindapatienten vårdcentralen i Kisa, en EKG-undersökning görs, men några fel upptäcks inte. Liknande undersökningar utförs de kommande veckorna, men varje gång anses hjärtats status vara helt i sin ordning. Under processen tas flera prover och symptomen förklaras med psykiska orsaker vid flera tillfällen.
– Varför gjordes aldrig någon kärlröntgen eller ultraljud av hjärtat för att utesluta propp? Varför tog man miste på hjärt-kärlfelet och hela tiden ansåg att psykiska orsaker var felet? Varför visade inte ett enda prov att en infarkt var på gång?, frågar sig anmälaren i sin sammanställning i IVO.
Region Östergötland har nu vidtagit åtgärder, åtgärder IVO tycker är är viktiga för att förhindra att liknande händelser inträffar på nytt.