– För mig känns det naturligt att vi har de här genomgångarna och jag uppmuntrar till att skriva avvikelser. Det handlar om ett lärande - inte att vi ska mörka fel som är begångna. Vi vill vara transparanta och ska kunna tåla en granskning, konstaterar verksamhetschefen Susanne Svärm.

I slutet av förra veckan kunde vi rapportera om två olika Lex Maria-anmälningar som rör vårdcentralen i Kisa. Båda gäller händelser som ägde rum för ett antal år sedan. Det här fallet, med hjärtinfarkten som kunde förhindrats med en tidigare diagnos, inträffade snarare i närtid - i mitten av juli tidigare i år.

– När jag tog över hade vi inte haft någon chef eller medicinskt ansvarig läkare på plats under en period. Jag har fått gå igenom saker som hänt och läkare har uppmärksammat sånt vi inte sett tidigare. Att de här avvikelserna dyker upp samtidigt är en tillfällighet, förklarar Svärm och fortsätter:

– Angående hjärtinfarkten har läkaren som träffat patienten gjort en bedömning och kommit fram till att symtomen inte verkar komma från hjärtat. Nu i efter hand, när man granskar fallet och kan se att den här patienten har riskfaktorer som gör att man kan misstänka hjärtat, kan vi säga att det borde handlagts på annat sätt.

Vilka åtgärder vidtas?

– Först och främst återkopplar vi till den läkare som träffat patienten och går igenom vad som hänt. Sedan repeterar vi rutiner kring handläggning av akut bröstsmärta, avslutar Svärm.