En patient med MS försämrades neurologiskt i december 2011 och en utredning visade en misstänkt tumör i vänster thalamus. Ett vävnadsprov togs och ingreppet gjordes av en ST läkare med stöd av en specialistläkare. Problemet var att man borrade på fel sida av huvudet man därför fick borra ett hål till i patientens huvud denna gång på rätt sida, den vänstra sidan. Patienten har enligt universitetssjukhuset inte kommit till någon fysisk skada och har uppgett att hon har en förståelse av det inträffade.

Skilja höger från vänster
Vårdpersonal på Neurokirurgiska kliniken vid Universitetssjukhuset i Linköping har tydliga rutiner för sidomarkering som bland annat innehåller att en patient inte får sövas innan man gjort en sidomarkering. Dock uppfyllde man inte dessa rutiner vid det aktuella fallet och därför fick man borra ytterligare ett hål.