Intagen satte eld på sig själv

Den unga kvinnan var intagen på den ungdomspsykiatriska kliniken vid US och hade där ständig tillsyn men lämnades trots detta ensam i ett rökrum. Kvinnan själv beskriver att hon "inte var sig själv" och när hon lämnades själv i ett rökrum och fick då även med sig en cigarettändare av det två vårdare som ledsagade henne till nämnda rökrum men valde att inte följa med henne in.

Kvinna ska då, enligt anmälan, ett infall och tände eld på sina kläder vilket vårdarna lade märke till förrän hon fick panik och bultade hårt på dörren till rökrummet och på så sätt gjordes uppmärksamma på vad som hände och då kunde hjälpa henne. Dock fick den unga kvinnan tredje gradens brännskador på benet. IVO klandrar nu vårdgivaren och menar att kraven på god vård inte uppfyllts. Detta innebär bland annat att den ska tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården. Vårdgivaren har i sitt yttrande till IVO beskrivit hur personalen som följer med kvinnan till rökrummet och frångår de rutiner som finns på kliniken genom att överlämna till henne att hålla i cigarettändaren själv.

Vårdgivarens bedömning i efterhand är att personalen agerade felaktigt när de lät henne vistas ensam i rökrummet och själv handskas med tändaren. Efter denna händelse har vårdgivaren utrett händelsen och därefter skärpt rutinerna. De rutiner som tidigare fanns tydligt uttalade har skrivits ner och förtydligats. De skriftliga regler som nu finns går verksamheten alltid igenom med nyanställd personal och de repeteras regelbundet med all avdelningspersonal. IVO bedömer att vårdgivaren har vidtagit adekvata åtgärder för att förhindra att liknande händelse ska kunna inträffa igen och därmed anses ärendet avslutat.