Trots att incidenterna på Blodcentralen upptäcktes omedelbart och de skedde i mitten av juni förra året, respektive mitten av november - anmäldes inte det inträffade förrän nu i dagarna.
Fel märkning
I det ena fallet tappades en blodgivare på 350 ml blod den 12 juni i fjol somras. Problemet var att tappningen registrerades som "misslyckad" istället för "reducerad", som hade varit det riktiga. Den förra benämningen ska användas när mängden tappat blod inte når upp till 100 ml, alltså en deciliter.
I detta fallet blev mängden tappat blod således 3,5 deciliter. Rutinen är sådan att det efter en "reducerad" tappning, som det skulle vara, ska givaren kallas först fyra månader efter det reducerade tillfället. Vid misslyckad tappning kan personen kallas igen redan efter två veckor.
Det var också vad som skedde i det aktuella fallet. Givaren tappades på 450 ml, eller 4,5 deciliter, redan den 7 juli. Vilket var alldeles för tidigt - det skulle ha skett som tidigast i oktober.
Resultatet blev att givaren tappades på hela 800 ml, eller åtta deciliter blod, inom bara fyra veckor.
Efter händelsen vidtogs en rad åtgärder, såväl för att kontrollera att patienten mådde bra, samt förändrades vissa rutiner vid sjukhuset. Givaren fick dubbla doser järntabletter och mår bra efter händelsen.
Fel placering
Trots förändrade rutiner skedde ett nytt misstag den 20 november. En blodtappning avslutades när signalen från blodvagnen kom. Då konstaterades att blodpåsen inte låg placerad som den skulle i klämman på vågen.
Detta medförde att den fylldes med alltför mycket blod innan signal. Vid kontroll visade det sig att påsen innehöll 570 ml istället för de 481 ml som vågen visade.
Det konstaterades att incidenten berodde på ett rent handhavandefel. Blodpåsen hade placerats fel, vilket aldrig skett tidigare. Givaren läkarbedömdes avseende blodvärde och järndepåer en månad efter händelsen och mår bra.