Det var i augusti förra året som kvinnan kom in till Förlossningen i Västervik för att föda sitt barn. Värkarbetet hade satt i gång av sig självt, men eftersom hon hade så ont, fick hon en ryggbedövning i form av en epiduralanestesi, ofta förkortat eda.
Då barnmorskan var upptagen av en annan förlossning, fick en undersköterska övervaka kvinnan och kontrollera blodtrycket varannan minut. Kvinnan skulle först ligga på rygg i tio minuter, och därefter vändas till sidoläge.
Men när det var dags att vända kvinnan på sidan, kunde hon inte röra på benen. Blodtrycket sjönk, och CTG:n - som visar barnet hjärtljud och mammans värkarbete - tydde på syrebrist hos barnet.
Direkt beslutades om akut kejsarsnitt.
Blev allt sämre
Samtidigt blev kvinnan allt sämre.
Hon var påtagligt trött, viskade och hade svårt att hosta. Innan hon hann föras till operationsavdelningen, blev hon tryck- och medvetslös.
Först då insåg vårdpersonalen att bedövningsvätska hade kommit in i ryggmärgskanalen, och förlamat andningsmuskulaturen.
Åtgärder vidtogs, och så snart som andning och cirkulation hade stabiliserats, genomfördes kejsarsnittet utan problem.
Både mamma och barn kunde skrivas ut från sjukhuset och åka hem efter fem dygn, och båda bedöms bli helt återställda.
Men socialstyrelsen riktar kritik mot Västerviks sjukhus på en rad punkter för det inträffade.
Felbedövad fick svårt att andas
När den födande kvinnan fick svårt att andas och sedan blev medvetslös, insåg personalen att bedövningsvätska hade kommit in i ryggmärgskanalen. Socialstyrelsen vill nu att Västerviks sjukhus vidtar åtgärder för att förhindra att något liknande inträffar igen.
Så jobbar vi med nyheter