Det var den 26 april förra året som kvinnan kom in till Västerviks sjukhus för att föda sitt barn.
Klockan 16.10 börjar förlossningen gå snabbare och barnet har nu kommit ner med huvudet i bäckenet.
Men efter 20 minuter får den födande kvinnan plötsligt mycket ont i magen, och det känns inte som värkar, utan som en smärta bara vid naveltrakten.
En så kallad skalpelektrod sätts på barnets huvud, för att kontrollera hur det mår, men den tas sedan bort.
Senare utredning har visat att det då förmodligen var mammans puls som man fick in i stället.
Samtidigt är det problem med joursökningen, vilket gör att det kejsarsnitt som senare gjordes, blev fördröjt.
Klockan 16.55 beslutar läkaren om akut snitt med spinalbedövning, efter misstanke om att barnet är för stort för att kunna födas ut vaginalt, och en kvart senare körs kvinnan in till operationssalen.
Men efter spinalbedövningen blir hon dålig. Blodtrycket faller kraftigt, hon mår illa och får svårt att andas.
Det står klart att hon i stället måste sövas inför kejsarsnittet, men nu är det återigen problem med joursökningen och läkaren som ska operera kommer in på salen först klockan 17.42.
Åtta minuter senare får läkaren ut barnet, en livlös pojke, som inte går att återuppliva.