Det handlar om en kvinna i 70-årsåldern som ramlat och ådragit sig en överarmsfraktur. Armen röntgades och frakturen opererades.
En och en halv vecka senare upptäcktes ytterligare en fraktur som inte tidigare diagnosticerats. Orsaken till att den inte upptäcktes direkt berodde på att röntgenbilderna av armbågslederna inte var av optimal kvalitet.
Om röntgenbilderna inte blir helt bra, tas de inte om då?– Jo absolut, om det är motiverat. Men ibland är det svårbedömt, säger Anna Michaëlsson.
– Vi ska alltid göra en lex Maria-anmälan när misstag som det här har begåtts, dels för att fördröjning av diagnos innebär lidande för patienten, dels för att vården ska kunna lära sig av misstagen.